住院汇报基本资料
风湿热，男，48h。因「大声 1 天，发烧 1 次」病情恶化。胎龄 29 周，其母分娩更高血糖、先兆子痫，剖宫产娩出，仅在产从前 12h 用地塞米松 1 次。骨髓脱俗。Apgar 分数 1 分钟 5 分，5 分钟 7 分，10 分钟 8 分。内外祖父体重 950 g，转 NICU，予以 NCPAP 吸氧等，痉挛困难短暂性过多，内外祖父 2h 予以鼻腔插管-肝表面活性物质-拔管-继续 NCPAP。内外祖父 24h 开始间歇大声，发烧 1 次，表现为「双眼凝视、四肢强直」，持续性 1 - 2 分钟缓解。
查体：风湿热儿自若，反应一般，无显着病变征，无多血质内外自若。从前囟 0.5 cm×0.5 cm，平坦、稍尴尬。视网内腹腔等大等圆约 2 mm，对光入射稍幼稚。时则吸氧下无显着青紫，心肝自是及显着极其。腹硬，肝脾肋下未足。腹刚性增加，深情入射、肚子入射弱化。
辅助检验：内外祖父 8h 颅脊髓 B 极限：未见显着极其。内外祖父 36h 颅脊髓 B 极限：室管腹腔下尾状核反应腹部及侧纵隔从前脚见强回声。脉络丛增粗，回声不均，发散引人肯定，尤其在后角处显着。纵隔不断扩大。再查棺材 CT：纵隔四周-纵隔细菌感染。凝血系统无极其。
病情恶化肺炎：1. 产妇颅细菌感染 (风湿热儿纵隔四周-纵隔细菌感染，III 度)；2. 产妇痉挛拮据综合征；3. 风湿热儿，极限低内外祖父体重儿，少于胎龄儿
近期处理：苯巴比妥负荷量、维生素 K1 3 mg、血凝复合物、时则吸氧，快照系统对颅脊髓 B 极限。
副主任提询道露西
1. 询道：从成年期和解剖学某种程度，为什么风湿热儿可消除时有发生颅细菌感染？
询：胎龄 32w 所列的风湿热儿，纵隔四周的室管腹腔下及小脊髓硬脊髓腹腔下的颗粒层均留存胚胎成年期亦非上皮细胞 (germinal matrix，GM)。GM 是未成熟的毛细心肌网内，其心肌壁仅 1 层内皮细胞，缺少胶原蛋白和弹力细丝支撑。
当动脉压突然升更高时，可导致毛细心肌软化造成室管腹腔下坏死，坏死向内可穿破室管腹腔进入纵隔内造成纵隔细菌感染；血液内外渗可扩散至纵隔四周的白质。
GM 层心肌壁内皮细胞富含核反应糖体，耗氧量大，对脱水尖锐，可消除造成心肌壁破坏坏死。此处小静脉控制系统方形「U」形汇于 Galen 静脉，这种多种不同朝向，可消除时有发生血流动力学扭转，致坏死及坏死性脊髓梗死。胎龄 32 周以后 GM 层逐步退化产生神经增生细胞，相关联生后脊髓白质的基础。
2. 询道：从最内外的头皮到最内的脊髓组织，解剖构件有哪些？这些口部的坏死，你想到哪些？
询：(1) 从内外到内依序是为：头皮、帽状腱腹腔、骨腹腔、脊椎、硬脊髓腹腔、中间层、硬脊髓腹腔、脊髓组织。
(2) 头皮下血肿、帽状腱腹腔下坏死、产妇棺材血肿 (骨腹腔下坏死)、硬脊髓腹腔内外血肿、硬脊髓腹腔下坏死/血肿、中间层下腔坏死、脊髓实际坏死。
副主任提询道住院住院、主治住院
1. 询道：产妇颅细菌感染常见类型有哪些？纵隔四周-纵隔细菌感染按照 Papile 分度法分哪Ⅳ度？
询：(1) 常见类型：风湿热儿纵隔四周-纵隔细菌感染、硬脊髓腹腔下坏死 (比较严重后颅脊坏死、下矢状湛坏死、上矢状湛坏死)、系统障碍中间层下腔坏死、脊髓实际坏死、小中风、基底核反应区域坏死。
(2) 纵隔四周-纵隔细菌感染 Papile 分度法，根据坏死时有发亦非展的过程，依据棺材 B 极限或 CT 检验分别为 Ⅳ 度：
Ⅰ度：单纯室管腹腔下亦非上皮细胞坏死；
Ⅱ度：纵隔细菌感染但无纵隔不断扩大；
III 度：纵隔细菌感染于其纵隔不断扩大；
Ⅳ度：纵隔细菌感染、纵隔不断扩大于其脊髓实际坏死或时有发生坏死性梗死。
2. 询道：颅脊髓极限声在产妇颅细菌感染的技术的发展实用价值？
询：产妇颅脊髓极限声转用经从前囟检验，优点：无创、价廉、非常简单、可床旁进行。对颅脊髓的中心口部坏死 (如纵隔四周-纵隔细菌感染)，具有特异性的肺炎实用价值，可快照系统对坏死的叠加，故应首选。
对主要分布于脊髓边缘口部的中间层下腔、后颅窝和硬腹腔内外等口部的坏死，产妇颅脊髓极限声不尖锐，需 CT、MRI 肺炎。
副主任总结
1. 病情恶化肺炎：同意肺炎为「产妇颅细菌感染 (风湿热儿纵隔四周-纵隔细菌感染，III 度)」。
2. 肺炎依据：
(1) 风湿热普遍存在所列更高危因素：
胎龄 29 周：详见上述「胚胎成年期亦非上皮细胞」。
Apgar 分数 1 分钟 5 分，5 分钟 7 分，10 分钟 8 分，内外祖父后痉挛困难短暂性过多 (发炎脱水窒息时低氧遗传性、更高甲酸遗传性损害脊髓血流的自主平衡系统，产生冲击被动性脊髓血流，可消除造成毛细心肌软化/损伤坏死；同时低氧、更高甲酸遗传性可造成脊髓心肌扩张，心肌内压增加，毛细心肌软化坏死；静脉淤滞、血栓产生，脊髓静脉心肌软化坏死)。
鼻腔插管、肝表面活性物质技术的发展、间歇静脉穿刺等均可修造成全身控制系统血糖不稳定性增大，使颅内压展现出「涨落」型脊髓血流，造成毛细心肌软化而坏死。
(2) 普遍存在颅细菌感染的针灸表现：内外祖父 24h 开始间歇大声，发烧 1 次。从前囟 0.5 cm×0.5 cm，平坦、稍尴尬。视网内腹腔等大等圆约 2 mm，对光入射稍幼稚。腹刚性增加，深情入射、肚子入射弱化。
(3) 辅助检验支持肺炎：内外祖父 36h B 极限：室管腹腔下尾状核反应腹部及侧纵隔从前脚见强回声。脉络丛增粗，回声不均，发散引人肯定，尤其在后角处显着。纵隔不断扩大。再查 CT：纵隔四周-纵隔细菌感染。
纵隔四周-纵隔细菌感染 (periventricular-intrentricular haemorrhage，PVH-IVH) 是风湿热儿最常见的颅细菌感染，主要见于胎龄少于 32 周、体重低于 1500 g 的风湿热儿，时有发生时间 50% 在生后第 1 天，90% 在生后 72h 内。因针灸「无表现型颅细菌感染」占 50% 以上，对于更高危风湿热儿，崇尚常规颅脊髓极限声筛查。
肯定风湿热儿 PVH-IVH 可出现合并症：坏死后梗阻性脊髓积水、纵隔不断扩大所致白质损伤、纵隔周坏死性梗死。
肯定产妇颅细菌感染特有症状：推断诱因的突然光亮、病变和黄疸过多。
3. 病患：
(1) 维持风湿热往常，消除搬动、刺激性操作，保有正常的 PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压。转用利尿口服，多用维生素 K1。惊厥时予以苯巴比妥止惊，氧疗改善机体诱发脱水。普遍存在颅更高压症状者，可用呋塞米。对中枢性痉挛衰竭者可用小剂量甘露醇。
(2) 坏死后梗阻性脊髓积水的处理： 阐释颅脊髓极限声快照系统对，一旦有短暂性过多渐进，应予以适当政策全力病患：
予以乙酰唑胺、呋塞米等口服；
连续椎间盘穿刺，每日或即刻 1 次，每次放液量宜在 8 ～ 10 ml 左右。总疗程一般为 2 周至 1 个月。此法存有在疑虑，还应肯定消除继发感染；
「Ommaya 储液囊」纵隔内外的水；
侧纵隔-腹腔分流术；
神经内镜第三纵隔修造瘘术。
4. 预防性询道题
III 级以上 IVH 考虑到多种不同病患政策，常留有比较严重神经细胞痛楚，因此预防性格内外极为重要。政策如下：
减少风湿热；
适当的医疗与护理政策 (如集中护理、防水、维持往常、消除更为严重哭闹等，尽量降低痉挛机参数，保有血糖安定，减少更高渗口服和心肌活物的技术的发展，保有相对安定的颅内压)；
更高危风湿热儿，生后 6h 内预防性性予以负荷量的苯巴比妥，再予以保有量 5 天 (此法尚有疑虑)。
本文所作：中央大学原为蚌埠医院 更高翔桧
撰稿人： 周萌萌相关新闻
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